〒625-0036京都府舞鶴市浜451-2

0773-62-0309 0773-62-0372
  • 小児科
  • アレルギー科
  • 血液科

京都府舞鶴市小児科・アレルギー科・血液科

頭痛問診票

FAX診療予約票(FAX番号:0773-62-0372

氏名:
  
電話番号:
  
FAX番号:
  
頭痛はいつ、どんな風に始まりましたか?:
  
今も同様の痛みが続いていますか?:
はい ・ いいえ
頭痛はどれくらいの頻度で起こりますか?:
□週に(  )回くらい  □月に(  )回くらい
□年に(  )回くらい  □その他
その痛みはどれくらい続きますか?:
□3時間以内  □4時間以内  □半日 □ 1日
□2日  □3日  □1週間  □1年中
1日のうち、痛みが起こる時間帯は決まって
いますか?それは、いつ頃ですか?:
はい ・ いいえ
どこが痛みますか?:
   
いつも同じところが痛みますか?:
はい ・ いいえ
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